這篇文章想告訴大家關於實支實付條款的細節，包含什麼是「間隔期」以及「理賠上限」，這兩項條款攸關到住院自費時能不能足額的請領到自費的理賠金，讀者可以多花點時間看仔細，那我們就直接開始吧！
什麼是醫療實支實付
醫療實支實付指的是根據「就醫自費支出的項目」理賠，但並非有自費就一定理賠，還是要看各間公司的商品條款細節而定，不過大方向來看有以下幾項可以申請理賠。
- 病房費用
- 住院醫療費用(醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。例：止痛針、鋼釘、心臟支架等)
- 手術費用
實際舉例：
小明有一張實支實付保單，額度為病房費用1000元、住院醫療費用100000元。
範例一：
住自費病房3000元，共五天，醫療費用花50000元。
理賠金額計算：
住院病房：1000×5=5000(買1000，一天賠1000)、醫療費用：50000(買10萬，花5萬，賠5萬)，共55000元。
範例二：
住自費病房4000元，共七天，醫療費用花150000元。
理賠金額計算：
住院病房：1000×7=7000(買1000，一天賠1000)、醫療費用：100000(買10萬，花15萬，賠10萬)，共107000元。
什麼是間隔期，要注意什麼？
在理解實支實付是如何理賠後，接下來就要來談重要的間隔期，底下是金管會住院醫療費用保險單示範條款第10條(預計2024年10月1日生效，但和先前的第9條是一樣的)。
條文提到如果因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
實際舉例：
小明有一張實支實付保單，額度為住院醫療費用10萬元。
範例一：
7/1因疾病住台大醫院，花費5萬，7/3出院。7/7又因為該疾病的併發症再次住台大醫院，花費7萬，並於7/9出院。
理賠金額計算：
為同一疾病所引發之併發症，且出院不滿14日又住院，額度需合併計算，買10萬，花12萬，賠10萬。
範例二：
7/1因疾病住台大醫院，花費5萬，7/3出院。8/1又因為該疾病再次住台大醫院，花費7萬，並於8/3出院。
理賠金額計算：
為同一疾病住院，但出院已超過14日，額度需重新計算，買10萬，花12萬，賠12萬。
條文裡面有三個重點：
- 因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症。
- 出院後十四日內。
- 同一醫院再次住院。
以上三個重點若同時滿足，實支實付的額度就要合併計算。
然而其中有幾個細節可以再延伸討論，首先是出院十四日內，這裡的條文是示範條文，並不代表所有的商品條款都是十四日，因此在投保時需要和業務確認此項。
第二點則是同一醫院再次住院，通常我們只要選擇到一間醫院住院就醫後，基本上也不會再換醫院，畢竟幫你治療的醫師可能有經過一連串的診斷、檢測等，對你的病況也是最了解的，但如果因為醫藥費實在無法負擔，更換醫院後就可以不滿足這個條件重新計算額度。但一樣的，這只是示範條文，如果商品上寫的是「再次住院」而不是「同一醫院再次住院」那換到哪間醫院都一樣滿足第三點，需合併計算額度。
理賠上限
除了間隔期之外，理賠上限也是很重要的細節，理賠上限通常指的是「一年度可以申請理賠的上限」，這比較出現在近幾年的新商品中，指的是一個保單年度內最多只能夠申請多少理賠金，明年再重新計算一次。
實際範例：
小明2023年1月1日投保一張實支實付保單，額度為住院醫療費用10萬元，一年度理賠上限為50萬。
小明在2023年總共住院了10次，每次住院間隔都有超過14天，且每次花費都8萬元，共花費80萬。
理賠金額計算：
因80萬的花費超過一年度的理賠上限50萬，因此最多只會理賠50萬，後續治療的30萬則不理賠。
今天和大家分享的就是實支實付裡的條款細節，大家可以翻開手邊的實支實付，確認「間隔期」以及「理賠上限」的條款，尚未投保過實支實付的讀者，在未來投保時也請多注意以上兩點。
